سلطنة عمان

وزارة التنمية الإجتماعية

المديرية العامة للرعاية الاجتماعية

( طلب مساعدة اجتماعية )

دائرة :

فــرع :

الفاضل/ مدير دائرة / رئيس فرع /                                                            المحترم

تحية طيبة وبعد :

أرجو النظر في مساعدتي طبقا لاحكام قانون الضمان الاجتماعي وذلك بسبب :

1- (        ) بلوغي سن الشيخوخة   (        ) العجز عن العمل    (        ) الترمل  (        )اليتم  (        ) الطلاق

        (        ) سجن العائل     (        ) هجر الزوج      (        ) بنت غير متزوجة .

       * وفيما يلي البيانات الأساسية عن حالتي :

        أ – الاسم ثلاثي والقبيلة : .............

        ب- رقم الجواز ( ............) رقم البطاقة الشخصية ( ...........)

        ج- العنوان / الحي – النيابة – الولاية : .....................

               الحارة أو رقم المنزل إن وجد : .............. رقم الهاتف إن وجد (                    )

2- الحالة الزواجية : (        ) أعزب      (        ) متزوج     (        ) أرمل     (        ) مطلق .

3- الأسرة المتكفل بها :

4- العمل الحالي : حكومي                                        غير حكومي                                     نوعه :_________

     - العمل السابق على طلب المساعدة : ____________________

5- الحالة الاقتصادية ومصادر الدخل

2

6- الأقارب الذين يعملون والذين لا يعملون :