استمارة استقبال طلبات المواطنين من الأجهزة التعويضية والوسائل المساعدة في أوقات الأزمات الطارئة

رقم بطاقة معاق
الرقم المدني *
تاريخ الطلب*
تاريخ انتهاء بطاقة معاق
الاسم
تاريخ الميلاد*
العمر*
الجنس
المحافظة*
الولاية*
نوع الإعاقة*
فئة الإعاقة*

ارقام التواصل

رقم التواصل 1
رقم التواصل 2
رقم التواصل 3
البريد الالكتروني

بيانات الطلب

نوع الجهاز المطلوب
نوع آخر
مواصفات الجهاز / المقاس

بيانات الحصول على أجهزة سباقة

هل يوجد لديكم جهاز مماثل من الوزارة أو من جهة أخرى*
في حالة نعم: توضح جهة الحصول على الجهاز
سنة الحصول على الجهاز أو/ مدة استخدامه
أسباب طلب تغيير الجهاز
في حالة وجود توصية طبية (حمل التقرير الطبي)
تحقق من الكلمة