إستبانة للراغبين في الحاق أبنائهم بمركز الوفاء لتأهيل الأشخاص ذوي الإعاقة بولاية بأدم

البيانات الشخصية لولي الأمر

الاسم الثلاثي و القبيلة*
الجنسية *
الجنس*
الرقم المدني *
الهاتف النقال *
المحافظة *
الولاية*

بيانات شخصية  لشخص ذو إعاقة

الاسم الثلاثي والقبيلة لشخص ذو إعاقة
الجنسية *
الجنس *
الرقم المدني *
رقم بطاقة شخص ذو اعاقه *
العمر*
تاريخ الميلاد*
 / 
 / 
مكان الميلاد*
الحالة الاجتماعية
تاؤيخ الاعاقة
سبب الإعاقة
انوع الاعاقه التي يعاني/تعاني منها ابنك / ابنتك
إعاقات آخر
هل سبق وان تلقي خدمات تأهيلية
مكان التأهيل:
ماهي الخدمات التاهلية التي تلقتها الحالة
خدمات آخرى
هل سبق وان التحق بمدرسة
اذكر اسم المدرسة ان وجدت
هل يعاني من امراض مزمنة
هل سبق وان أجري عملية جراحية
هل يوجد لدى الشخص ذو إعاقة المذكور/المذكورة أعلاه اخوة مصابين بنفس الإعاقة
ترغب جديا بالحاق ابنك/ابنتك بمركز الوفاء لتأهيل ذوي الإعاقة بأدم بعد انشاؤه
ماهي الصعوبات التي تواجهك في العناية بالشخص ذو إعاقة الموجود معك بالمنزل؟
ما هي اهم الآراء والمقترحات التي لديك فيما يخص الشخص ذو إعاقة ومراكز التأهيل للأشخاص ذوي الإعاقة بالسلطنة؟
التحقق من الكلمة